אימון ותרגול שיווי משקל במטופלים גריאטריים


Abstract
Musculoskel Neuron Interact 2000; 1:61-65

אימון ותרגול שיווי משקל במטופלים גריאטריים
M. Runge, G. Rehfeld, E. Resnicek
Aerpah-Klinik Esslingen, Germany

אבסטרקט

תוכניות אימון דורשות בסיס של מדדים אובייקטיביים של צורת הליכה ושל שיווי משקל שעמדו במבחן האמינות והתקפות. אנו קבענו ערכי ייחוס של ביצועי שיווי משקל ותנועה הרלוונטיים מבחינה קלינית עבור מטופלים גריאטריים. אנחנו משתמשים בנתונים הללו כדי לאמוד את ההשפעות של גישות טיפוליות שונות על הפרעות תנועה ושיווי משקל.

ערכי ייחוס עבור מבחן הקימה מהכיסא. ביצענו סוללה של חמישה מבחנים הקשורים לתפקוד נוירו-מוסקולרי, לניידות ולשיווי משקל עם מדגם של 212 משתתפים שאינם סובלים מהפרעות תנועה ניכרות וברורות (139 נשים, 73 גברים, בגילאי 70.5, סטיית תקן 6.78, ממוצע 70 שנה, טווח גילאים של 60 עד 90. המשתתפים התנדבו למחקר בעקבות פרסומים לציבור). סוללת המבחנים כללה את "מבחן הקימה מהכיסא" למדידת תפקוד נוירומוסקולרי של הגפיים התחתונות (חמש חזרות של קימה מכיסא מהר ככל האפשר כשהידיים שלובות על החזה). מבחן זה הוכח כאמין, תקף, הגיוני ומנבא נפילות ומצב עתידי של ניידות ושל תפקודי יומיום (ADL סטטוס). קימה מכיסא [שניות/5x], טווח: 5.4-19.4, ממוצע: 9.1 (נשים: 9.2, גברים: 9.0), סטיית תקן: 1.97, חציון: 8.9.

אימוני שיווי משקל וכוח שרירים עם Galileo 2000 – תוצאות ראשוניות. הגלילאו הוא מכשיר לעירור שרירים ברעידות/רטט כלל-גופני. המשתתף עומד באגן וברכיים כפופים על פלטפורמה מתנודדת עם ציר סגיטלי, שדוחף לסירוגין את רגל ימין ואת רגל שמאל 7-14 מ"מ כלפי מעלה בתדר של 27 הרץ, ובכך מאריך את השרירים הפושטים של הגפיים התחתונות. התגובה הרפלקסיבית של המערכת הנוירו-מוסקולרית (עצבים-שרירים) היא שרשרת של כיווצי שרירים מהירים.
אנחנו קיימנו ניסוי אקראי מבוקר, 34 משתתפים (גיל ממוצע 67, טווח גילאים 61-85, 11 נשים) הרכיבו את קבוצת ההתערבות שהתאמנה במשך חודשיים לפי תוכנית של שלוש פעמים בשבוע (כל פעם 3×2 דקות), מבחני ביצועים של כל המשתתפים נערכו מדי שבועיים. 19 הסובייקטים הראשונים סיימו את תקופת ההתערבות. הם הגיעו לשיפור ממוצע של 18% בביצועי הקימה מכיסא – תוצאות שונות באופן מדהים מהערכים הבלתי משתנים של קבוצת הביקורת. אנחנו מפרשים את הממצאים הללו כשיפור בכוח השרירים תודות לסטימולציה של השרירים באמצעות התנודות.

רפואה גריאטרית היא רפואה לקשישים המתמקדת באיכות החיים ובתפקוד עצמאי. מטרות כלליות הן טיפול במחלות ומניעה או לפחות צמצום של הירידה בתפקודים בגין גיל ומחלות, כמו גם השבת התפקוד העצמאי לאחר מחלה אקוטית.

מהם גורמי המפתח לתפקוד עצמאי? ישנה אבחנה חשובה אודות הבדלים בין המינים בכל הנוגע לתוחלת חיים ולכושר ותפקוד של קשישים. תוחלת החיים הממושכת יותר של נשים ידועה לכל. לנוכח זה מפתיע לגלות שרמת הכושר הממוצעת של אוכלוסיית הנשים נמוכה בהשוואה לזו של גברים. במחקר מקיף שנערך בברלין אחוז הנשים שלא היו מסוגלות להתמודד באופן עצמאי עם משימה יומיומית מסוימת היה גבוה מזה של הגברים באופן עקבי ומובהק.

התופעה של האחוז הנמוך של נשים קשישות המתפקדות באופן עצמאי, מול תוחלת החיים הממושכת, נקראת "הפרדוקס הגרונטולוגי". הגורמים האחראים לפרדוקס זה עשויים להיות גם הגורמים המרכזיים לירידה בתפקוד בקרב קשישים.

בחוויה הגריאטרית, ניידות היא קריטית לתפקוד עצמאי ותפקוד שרירים הוא קריטי לניידות. בניתוח הסטטיסטי במחקר ברלין נמצא כי קשיים בניידות/תנועתיות/שיווי משקל הם הגורמים המכריעים בכל הנוגע לתפקוד עצמאי, ואילו תפקוד שרירי הגפיים התחתונות התגלה כרכיב החשוב ביותר ליכולת תנועתיות ולניידות. במרבית המחקרים, תפקוד של הגפיים התחתונות נמדד כחוזק שרירים, המוגדר ככוח מרבי שהשריר מסוגל להפיק כנגד התנגדות נתונה. המחקרים של H. Frost, H. Schiessl and J. Rittweger הוכיחו כי המונח "חוזק" אינו משמש באופן מדויק בספרות ובפרקטיקה הרפואיות. עלינו להתמקד בעצמת השריר – התוצר של כוח ומהירות – כמו גם במהירות של הוצאת העצמה אל הפועל. כאשר שריר מניע איבר, הוא יוצר עצמה (התוצר של כוח ומהירות) ומהירות פיתוח הכוח היא כנראה קריטית כאשר מנסים לבלום מעידה כדי לא ליפול. הכוח שהשרירים יוצרים קשור קשר הדוק עם פיתוח של מסת עצם וחוזק עצם. כוח השרירים קשור, אם כן, הן לחוזק העצמות והן לנפילה. תפקוד השרירים נמצא באופן עקבי כגורם הסיכון העיקרי לנפילות ולשברי ירך בקרב קשישים.

ההיארעות של שברים בירך הולכת וגדלה באופן אקספוננציאלי עם הגיל. יותר מ-90% משברי הירך נוצרים כתוצאה מנפילה.לא נוכל להבין את מה שמכונה שברי ירך אוסטיאופורוטיים אם נדון רק בגורמים הקשורים לעצמות מבלי לעסוק בנפילות עצמן.

עלינו לדבר על התנאים המאפשרים נפילה ועל הביומכניקה של נפילה היוצרת את הכוחות ששוברים עצמות. עצמות נשברות כאשר הכוחות המופעלים עליהן עולים על חוזקן. עלינו לקחת בחשבון את תהליכי הרצף הפתולוגיים המובילים מהפרעות שיווי משקל ומצורת ההליכה לנפילה, ומנפילה לשבר בירך.

לגוף הנופל ממצב של עמידה יש מהירות של 2-4 מ"מ בשנייה. הנתונים מראים שנפילה לצד ונחיתה על "תל הירך" היא הגורם המוביל לשברי ירך. תלוי במשקל הגוף, בגבוה, במערך המפרקים, בכיוון הנפילה וב"ניסיונות ההצלה", כוח של 3500-12000 ניוטון מופעל על אזור קטן סביב תל הירך. האנרגיה של נפילה כזו מספיקה כדי לשבור ירך של אדם שעבר את גיל 70 גם בלי קשר לאוסטיאופורוזיס. גם הגיל לכשעצמו מקטין את חוזקן של העצמות.

כדי להבין את הקשר בין אנרגיית נפילה לבין חוזק השריר עלינו לשקול את מנגנוני ההגנה הפסיביים. אילו מנגנונים אחראיים לכך שרק אחת מתוך 100 נפילות מסתיימת בירך שבורה? מנגנוני ההגנה הפסיביים הם הרקמות הרכות שסביב לירך והמבנה הגיאומטרי של הירך (אורך ציר הירך) וכל הגוף. ממצאי מחקרים והירידה בהיארעות של שברים באמה מלמדים שעם ההזדקנות יש ירידה בתגובות ההגנתיות שהאדם נוקט בעת נפילה.

למה אנשים זקנים נופלים? 30% מבני ה-65 ומעלה נופלים מדי שנה, מחציתם יותר מפעם אחת. 5% מהנפילות מסתיימים בשבר, וחמישית מהשברים – בירך. 7% נוספים מהנפילות מסתיימי בפציעות חמורות. הנפילות לא פוגעות רק בעצמות, הן פוגעות גם ברמת הביטחון העצמי. בגלל הפחד מנפילות עתידיות הקשישים מגבילים את פעילותם.

נפילות בגיל זקנה אינן אירועים מקריים או "תאונות" הנגרמות בשל היעדר תשומת לב או סכנות חיצוניות. את הנפילות בזקנה ניתן לצפות ולחזות כיוון שהן קשורות להתדרדרות ביציבה. בחינה נכונה של המצב יכולה לעזור לנו לנתח את סיכוני הנפילה ולקבוע טיפולים אפקטיביים.

יותר מ-90% מהנפילות מתרחשות במצבי יומיום ככשל תנועתי ללא התקפי סינקופה (אובדני הכרה רגעיים) או התקפים אחרים. בדרך כלל יש פגיעה בתת-מערכות של היציבה. יכולות יציבה (=שיווי משקל) של הנופלים קרובה בדרך-כלל לסף כשל התנועה במשימות היומיום, ועם חלוף הזמן ניתן לצפות לנפילות. הערכת נפילה צריכה להבחין בין נפילות סינקופה לנפילות לא סינקופיות.

השאלה המרכזית שצריכה להישאל היא אילו גורמים נמצאו כקשורים באופן בלתי תלוי לסיכוני הנפילה?

גורמי הסיכון העקביים ביותר שנמצאו במחקרים קליניים הם:

  • חוזק שרירים ועצמת שרירים נמוכה בגפיים תחתונות
  • שליטה נמוכה בשיווי משקל וביציבה
  • בעיות בצורת ההליכה (כאלה שאובחנו קלינית)
  • ראייה לקויה
  • תרופות הקשורות לנפילות או ריבוי תרופות
  • תפקודים קוגניטיביים לקויים

גיל, מוצא והרגלים גופניים קשורים כולם לגורמי סיכון לנפילה ולשבירת ירך, אולם בכל אלה לא ניתן לטפל. אינדיקטורים כלליים לסיכון לנפילה הם חוסר פעילות גופנית, ליקויים תפקודיים בפעילויות יומיום, שימוש בעזרים תנועתיים, והיסטוריה של נפילות חוזרות ונשנות, במיוחד עם פציעות או נפילות הנובעות מחוסר יכולת לקום ללא עזרה.

כאשר מנתחים נפילה צריך להבחין בין שלוש קבוצות של גורמים: יכולות היציבה של הפרט, פעילותו בעת הנפילה, והסביבה הפיסית. שני קשרים קריטיים קובעים את הכשל התנועתי ואת תוצאות הנפילה (איור 1): הקשר בין שליטה ביציבה לבין הדרישות מהיציבה; הקשר בין הכוחות המופעלים לבין חוזקה של העצם.

כדי להבין ולמנוע שברי ירך עלינו להתמקד בקשרים הללו. התמקדות בעצמות בלבד תטפל רק בחלק מהבעיה. השילוב בין הנטייה ליפול הקשורה לגיל לבין ירידה בחוזק העצם הוא המוביל לעלייה בהיארעות שברי הירך.

שני הגורמים קשורים קשר הדוק עם תפקוד השרירים. לכן נראה כי טיפול המתמקד במסת השרירים ובתפקודם טומן בחובו הבטחה. מניעת נפילה מצריכה תגובות נוירו-מוסוקלריות מהירות המותאמות להתמודד הם הפרעה לשיווי המשקל. בלימת הנפילה ומניעת שבר בירך מצריכה תגובות התגוננות מהירות.

אימון לשיווי משקל וכוח שרירים עם Galileo 2000
השתמשנו במבחן הקימה מהכיסא כדי לבחון את ההשפעות של אימון ה"רטט כלל-גופני", כלומר, סטימולצית שרירים באמצעות תנודות. המשתתף עומד כשירכיו וברכיו כפופות על פלטפורמה מתנדנדת עם ציר סגיטלי הדוחף לסירוגין את רגל ימין ואת רגל שמאל 7-14 מ"מ כלפי מעלה עם תדר של 27 הרץ, מה שמאריך את השרירים הפושטים של הגפיים התחתונות ויוצר כיווצי שרירים מהירים כפעולות רפלקסיביות של המערכת הנוירו-מוסקולרית.

האימון נעשה במסגרת שגרת השיקום בקליניקה גריאטרית. יישמנו סטימולצית רפלקסים לשרירים כדי לשפר את עצמת השרירים ואת שיווי המשקל. יצרנו פרוטוקול סטנדרטי לאיתור השפעות מזיקות. הסתמכנו רבות על דיווחי המטופלים ועקבנו את מערכת לב-ריאה (קרדיו-וסקולרית) ושלד-שרירים (מוסקולוסקלטלית). לא כללנו בניסוי מטופלים הסובלים מהפרעות אקוטיות של עמוד השדרה וגפיים תחתונות, דלקת מפרקים אקוטית, חצצת דרכי השתן/ חצצת המרירה), טרמובוזה אקוטית. לא הבחנו בכל השפעות לוואי מזיקות.

ערכנו מחקר שכלל 39 משתתפים, גיל ממוצע 67 (טווח גילאים 61-85). גייסנו את הקבוצה באמצעות הודעה לציבור שבה חיפשנו משתתפים שאינם סובלים מסימנים לירידה בניידות. 34 משתתפים סיימו את 4 חודשי המחקר, 5 משתתפים פרשו. פרוטוקול הבדיקה כלל ריאיון סטנדרטי באשר להשפעות לוואי אפשריות. מלבד דלקת קלה בקידמת כף הרגל אצל אחד המשתתפים, שהייתה אולי קשורה לאימון, לא איתרנו השפעות לוואי מזיקות. הגורמים האחרים לפרישת סובייקטים לא היו קשורים לאימון או לניסוי.

השתמשנו בתכנון של "הצלבת טיפול" (crossover) , כל משתתף נתבקש להיות בקבוצת ההתערבות למשך חודשיים ובקבוצת הביקורת למשך חודשיים. קבוצת ההתערבות השתתפה בתוכנית אימונים בת חודשיים שבה התאמנה שלוש פעמים בשבוע (כל אימון ארך 3×2 דקות), הן קבוצת ההתערבות והן קבוצת הביקורת עברו מבחני ביצועים אחת לשבועיים. קבוצה זו של זקנים בריאים השיגה עלייה ממוצעת מובהקת ביותר של 18% בזמן הקימה מהכיסא, ואילו ערכי קבוצת הביקורת לא הראו כל שינוי ניכר.

33 מתוך 34 המשתתפים שיפרו את זמן הקימה מהכיסא שלהם בתקופה שהיו בקבוצת ההתערבות בשיעור של עד 36% (איור 4, 5). אנו מפרשים את הממצאים הללו כשיפור בעצמת השריר כתוצאה מהסטימולציה לשרירים באימוני הרטט הכלל גופני. בכוונתנו להמשיך וללמוד את ההשפעות של אימוני הרטט בתנוחות שונות ובמצבים שונים.

דילוג לתוכן